Entorse x Instabilidade Crônica x Osteoartrite de Tornozelo e a Fisioterapia

Entorse do tornozelo é o termo que se se aplica à um amplo espectro de lesões traumáticas nos tecidos moles do tornozelo e retropé.

É uma das desordens músculo esqueléticas (entorse lateral) documentadas, mais comuns na população fisicamente ativa em geral, caracterizada por distensão ou ruptura parcial ou completa de um ou mais ligamentos, entretanto algumas vezes tendões e articulações também possam sofre algum tipo de lesão concomitante .

No entorse lateral o ligamento mais comumente afetado é o ligamento talofibular anterior, seguido pelo calcaneo-fibular.

Os fatores que predispõem ao entorse, entre outros,  são:

* solo irregular;

* carga externa excessiva;

* intensidade do treinamento;

* calçados inadequados;

* desequilibrios neuromusculares;

* degeneração articular;

* varo de retropé;

* recuperação pós entorse prévio inadequada, entre outros.

Com o entorse agudo podem surgir inchaço, “hematoma”, dor, inflação e um período de limitação funcional e/ou incapacidade.Pode ser classificado quanto ao grau de comprometimento das estruturas em 03 tipos:

- Tipo I = estiramento ligamentar

- Tipo II = lesão ligamentar parcial

- Tipo III = lesão ligamentar total

Alguns altores classificam ainda quando ao local da lesão, também em 03 categorias:

Lateral = corresponde a 85% de todos os entorses, provocado por trauma em flexão plantar e inversão, acomete principalmente os ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular;Medial = provocado pelo trauma em eversão, acomete o ligamento deltóide;Alto = provocado em geral por trauma em torção, acomete a sindesmose tibiofibluar.

O cuidado correto precoce, pode orientar e acelerar o processo de cicatrização e retorno às atividades, além de prevenir possíveis complicações. Entre elas estão:

Sinovites e tendinites

Rigidez articular

Edema

Dor

Sensação de instabilidade

Entorses recorrentes

Instabilidade crônica do tornozelo

Osteoatrite

Existem estudos científicos deixam claro que, após sofrer o primeiro entorse, existem grandes chances de sofrer novos entorses (80%), enquanto outros mostram que cerca de 32% a 74% dos pacientes que sofreram entorse de tornozelo, mesmo grau I, relatam algum sintoma residual ou crônico, além de entorses recorrentes e sensação de instabilidade.

A instabilidade crônica do tornozelo é um termo abrangente usado para definir a condição multifatorial  que envolve tanto a instabilidade mecânica (frouxidão ligamentar)  como funcional (sensação de instabilidade, déficits proprioceptivos e neuromusculares) do tornozelo, caracterizada por entorses recidivantes e grandes limitações físicas e funcionais, devido a “falha no alinhamento estático”, fraqueza muscular, pobre propriocepção,  que contribuir para o desenvolvimento de dor crônica  e osteoartrite. Delahunt acrescenta que para ser considerada como insuficiência crônica do tornozelo, esses sintomas de instabilidade devem estar presentes no mínimo por 01 ano após o primeiro entorse.

A instabilidade crônica do tornozelo é bastante prevalente, chegando a ocorrer em 25% dos atletas de basquete, handebol, futebol; maior que 50% em dançarinos e maior que 20% na população geral.

As causas exatas da insuficiência crônica ainda não foram bem estabelecidas, algumas teorias apontam para a falta de avaliação médica e de cuidados adequados, como gelo, imobilização, repouso, mas não existem evidências cientificas que comprovem essa teoria.

A segunda teoria que tenta explicar o surgimento da insuficiência crônica do tornozelo, refere-se ao padrão dos cuidados, como o tempo de imobilização, descarga de peso e restauração da mobilidade, que não deve ser passivo ou agressivo demais, mas novamente não existe  literatura que apoie essa idéia.

No meio esportivo é comum o retorno às atividades tão logo desapareça a dor e a descarga de peso seja tolerável, podendo ocorrer antes que processo de cicatrização fisiológica dos tecidos tenha chegado ao ponto de suportar tal demanda, favorecendo a um integridade estrutural inadequada e dando inicio a padrões neuromusculares ineficientes.

Uma terceira teoria é o surgimento de déficits sensório-motores, como falta de equilibrio, alterações posturais e padrões anormais de movimentos, que podem se instalar logo após o entorse juntamente com a sensação de instabilidade e incapacidade percebidas pelos pacientes.

Existem estudos que mostram características comuns em pacientes com instabilidade crônica tais como:

alteração do padrão da pisada durante a marchadiminuição do equilibrio dinâmicoalterações no tálus

E a última teoria é a de que fatores genéticos podem estar envolvidos no desenvolvimento da insuficiência crônica do tornozelo como a ausência do genótipo ACTN3RR

A principal etiologia da osteoartrose (OA) do tornozelo é pós‐traumática (70 a 80% dos casos) e sua maior prevalência está entre indivíduos jovens; e parece apresentar progressão e perda funcional mais acelerada comparada a processos degenerativos de outras articulações; assim, a OA apresenta grande impacto socioeconômico e significativo prejuízo na qualidade de vida dos pacientes.

A OA é uma síndrome caracterizada por degeneração da cartilagem articular, alterações do osso subcondral, alterações inflamatórias intra‐articulares e crescimento ósseo periarticular e causa dor e perda funcional do membro afetado.

O tratamento em estágios avançados é cirúrgico.

Embora os custos diretos (despesas médicas) para o tratamento do entorse simples,  e mesmo muitos pacientes sequer procurando orientação profissional – principalmente em entorses grau I, não sejam tão altos, em comparação aos custos indiretos (relacionados ao tempo de afastamento das atividades laborais) a combinação dos custos diretos e indiretos com os custos para o tratamento das possíveis complicações futuras que podem surgir no médio e longo prazos, como entorses recidivantes, a instabilidade crônica do tornozelo e a osteoartrite, que surgindo de maneira  precoce,  e com grande parte da sociedade sofrendo esse tipo lesão, faz com que os custos para a sociedade sejam bastante significativos e provavelmente subestimados atualmente.

O papel da fisioterapia nos entorses de tornozelo é estabelecido de acordo com o tipo e tempo de lesão, respeitando o tempo de cicatrização fisiológica dos tecidos, além da tolerância de cada paciente;

E mais que tratar o entorse em si, visa prevenir as possíveis complicações futuras como a Insuficiência Crônica e a Osteoatrite do Tornozelo.

No momento agudo, seguido ao entorse, visa reduzir dor, edema, manter trofismo muscular, prevenir trombose, treinar o uso de muletas, orientar e tranquilizar o paciente;

Nas fases seguintes, além dos já citados, visa ganho de força muscular, manutenção e ganho de amplitude de movimento, restauração da mobilidade articular, estimulo à propriocepção e retorno gradual às atividades.

Os recursos utilizados vão desde compressas/imersão frias, tapings (rígidos e elásticos), TENS, cinesioterapia(assistida, livre, resistida), técnicas de terapia manual (como Conceito Mulligan), exercícios de equilíbrio e propriocepção, exercícios pliométricos, treinamento funcional.